Interview en exclusivité : Qu’en est-il de l’utilisation raisonnée des antibiotiques dans les pays à ressources limitées ? Une interview du Dr Dilip Nathwani, par Garance F Upham, rédactrice en chef
Dr Dilip Nathwani, FRCP, FRSE, OBE - Professeur honoraire contrôle infectieux, Université de Dundee, Écosse.
Le professeur Nathwani est un expert mondial dans la formation et l’implémentation du Bon usage, autrement dit de l’Utilisation Raisonnée des Antimicrobiens (URA), concernant la Résistance aux Antimicrobiens (RAM, ou AMR en anglais). De 2008 à 2017, il a dirigé le programme national très performant de l’Écosse, un des tout-premiers au monde, et depuis il a dirigé plusieurs initiatives au niveau européen et mondial aux fins d’établir des plateformes d’échanges et d’apprentissage en ligne sur l’AMR et l’URA, et de parvenir à l’implémentation de l’URA en santé humaine dans plusieurs pays par son travail avec bien des sociétés professionnelles, BSAC (qu’il a dirigé), CIDRAP, ou ICARS, ainsi que pour l’Organisation mondiale de la Santé, et la Banque européenne pour la Reconstruction et le Développement (BERD).
« L’utilisation raisonnée des antibiotiques consiste à savoir ce qui fonctionne et dans quelle mesure, pourquoi, où, et avec qui (contexte), et pour combien de temps (durabilité). »
Question : Vous êtes un pionnier dans le domaine de l’utilisation raisonnée des antibiotiques – ce qu’en anglais on appelle ′AMR Stewardship’, et qu’ici on appellera « Utilisation Raisonnée des Antimicrobiens » (URA) – adaptée aux situations où il n’y a que de faibles ressources, pouvez-vous expliquer comment vous y travaillez ?
Dr Nathwani : Dans le contexte de la résistance aux antimicrobiens (AMR), un certain nombre de définitions ont été proposées. Ma préférence va à celle adoptée par l’OMS qui définit l’Utilisation Raisonnée des Antimicrobiens (URA) comme “un ensemble cohérent d’actions qui favorisent l’utilisation responsable des antimicrobiens.” Il s’agit d’une stratégie d’ensemble, plutôt que d’une intervention spécifique. Une utilisation raisonnée, responsable, des antimicrobiens, en vérité, doit définir l’ensemble des pratiques à appliquer, pour cette stratégie, et devrait varier en fonction du contexte, des ressources, et ainsi de suite. C’est cette capacité à adapter les interventions ou les solutions, puis de les adopter efficacement dans le cadre des soins de santé en question, qui est la clé de notre façon d’aborder cela dans chaque environnement à faibles ressources.
La fidélité à la mise en œuvre des activités pour cette utilisation raisonnée dans les systèmes de santé est au cœur du changement et de l’amélioration des résultats. En effet, cette fidélité décide si une intervention ou un programme est mis en œuvre comme prévu, et dans quelle mesure. C’est seulement en comprenant et en mesurant si une intervention a été mise en œuvre avec fidélité que les chercheurs et les praticiens peuvent comprendre comment et pourquoi une intervention fonctionne, et dans quelle mesure les résultats peuvent être améliorés.
En bref, il s’agit de savoir ce qui marche et dans quelle mesure, pourquoi, où, et avec qui, (contexte), et pendant combien de temps (durabilité) ?
En outre, ce n’est qu’en commençant à voir les obstacles et barrières dans une série de contextes, de cultures, de géographies et de niveau de ressources, différents les uns des autres, que nous pourrons élaborer et mettre en œuvre des solutions appropriées. Beaucoup d’évaluations sur l’utilisation raisonnée des antimicrobiens sont simplement effectuées dans le contexte de pays à revenu élevé ou de pays développés, et sont donc inappropriées pour d’autres situations.
La composante “fidélité dans l’implémentation” de ces évaluations, même dans ces contextes, est souvent absente ou sous-optimale.
Cependant, on assiste à l’émergence d’études de bonne qualité qui fournissent des preuves suggérant que les actions afin de mettre en oeuvre l’utilisation raisonnée des antimicrobiens sont indubitablement bénéfiques, et ont de bons résultats, en particulier dans le cadre hospitalier et, dans une moindre mesure – moins d’études – dans le cadre communautaire.
Il y a même encore moins d’évaluations de bonne qualité démontrant les avantages de l’URA dans les pays à ressources limitées, bien qu’on admette que de bons programmes URA soient largement bénéfiques. Il y a également peu d’études portant sur les communautés ou le milieu non hospitalier, où la majeure partie de la mauvaise prescription d’antibiotiques se produit en général dans les pays à ressources limitées.
L’amélioration de la fidélité de la mise en œuvre étant l’objectif principal de notre collaboration avec l’OMS, nous avons tout d’abord créé une liste de contrôle de base des éléments essentiels des actions pour l’utilisation raisonnée des antimicrobiens (boîte à outils) dans les pays à ressources limitées, en ciblant le milieu hospitalier.
Cette liste sera, à l’avenir, soutenue par d’autres mises à jour et adaptations basées sur les recherches existantes et émergentes sur la « mise en œuvre » dans ce contexte. En effet, l’un de ces exemples est le programme TAP : Tailoring Antimicrobial Resistance Programmes, (Adaptation des Programmes sur la Résistance aux Antimicrobiens) développé par l’OMS. Ce TAP est, étape par étape, un guide pour la conception et la mise en œuvre d’une intervention visant à une modification-de-comportement de groupes ciblés spécifiques afin de contenir les moteurs de l’AMR. Il sera testé dans le contexte de l’utilisation raisonnée des antimicrobiens dans le cadre du projet ICARS (International Centre for Antimicrobial Resistance Solutions) en Géorgie. L’OMS, en collaboration avec d’autres organisations, a l’intention de poursuivre le développement de conseils qui soient spécifiquement pour les milieux ambulatoires et communautaires.
Question : Moi-même, en tant qu’expert, pendant 10 ans, dans le comité directeur du Programme Patients pour la Sécurité des Patients, lorsque le programme OMS-Royaume-Uni pour la Sécurité des Patients a été lancé en 2004 – je suis contente de vous lire lorsque vous écrivez : “La gestion globale des antibiotiques commence par des usagers individuels qui se rapprochent les uns des autres pour partager leurs expériences, leur formation et leurs ressources, pour collaborer à la recherche et à la publication, et pour mettre en place des programmes de mentorat”, car votre projet semble partir de la base ? Avez-vous mis cela en œuvre dans des pays à ressources limitées ?
Dr Nathwani : En effet, un certain nombre d’entre nous, en tant qu’individus mais aussi en tant que leaders professionnels appartenant à des sociétés savantes du domaine de l’infection, avons été des défenseurs passionnés et ardents du rôle des stewards et des organisations professionnelles avec un état d’esprit de stewardship globale, c’est-à-dire la gestion d’une utilisation raisonnée au niveau mondial.
Par le biais de ma présidence (2015-2018) de la British Society of Antimicrobial Stewardship (BSAC), et en collaboration avec un corps international de gestionnaires partageant les mêmes idées, ainsi qu’avec d’autres parties prenantes, j’ai conduit « le principe d’un apprentissage global et contextuel de l’utilisation raisonnée des antimicrobiens à partir d’une expérience partagée et d’une éducation en libre accès et de plus en plus numérique. Dans ce cadre, nous sommes en train de construire des réseaux portant sur l’utilisation raisonnée des antimicrobiens, tant dynamiques que collaboratifs, au niveau local ou régional, qui permettent le mentorat et l’établissement de relations. Un tel exemple est celui du Golfe, de l’Afrique du Nord et du Moyen-Orient, ainsi que des travaux au Kenya, en Inde, en Russie et en Amérique latine. D’autres initiatives comprennent l’accréditation et le partage des connaissances sous ses différentes formes – informations, données, éducation, formation et recherche. Ce Global Infection Learning Hub (dont le nom définitif est en cours d’examen, Hub Mondial d’Apprentissage de l’Infection) comprendra une série d’activités liées à l’utilisation raisonnée des antimicrobiens et à l’AMR, y compris des ressources portant sur la COVID-19, compte tenu de son impact indéniable sur l’URA et sur les capacités, les aptitudes et la résilience des systèmes de santé. Il s’agira notamment d’un forum de partenariat international, d’un système d’accréditation AMS / URA Usage Raisonné de l’Antimicrobien/ mondial, d’un référentiel d’apprentissage en ligne sur la résistance aux antimicrobiens et le Bon Usage, et la préparation aux pandémies, d’un centre d’éducation sur les infections, de la formation sur les infections, de l’engagement civique et de l’AMR, de la COVID-19 et de la communauté des investisseurs. Un exemple de cette dernière est un partenariat public-privé unique de la BSAC avec la Banque européenne pour la reconstruction et le développement (BERD) ainsi que Pfizer, et des philanthropes, entre autres, qui soutiendra le développement indépendant et progressif du hub. Nous espérons que d’autres se sentiront poussés à nous rejoindre dans ce voyage d’apprentissage et de partage des connaissances.
Question : Le Dr Acar était absolument ravi de ses responsabilités au sein du Fonds Fleming – même s’il en avait beaucoup d’autres aussi ! Pouvez-vous nous en dire plus sur le rôle du Fonds dans le soutien des efforts des pays africains pauvres ?
Dr Nathwani : Bien que je ne sois pas directement impliqué dans le travail du Fleming Fund, je soutiens les principaux volets de son travail en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est et en Afrique en ce qui concerne la surveillance, de la capacité des laboratoires et du soutien à la création et à l’utilisation de données pour appuyer la prise de décision en matière d’AMR, de pharmaco-résistance, ainsi que l’éducation concernant la sensibilisation aux données et à l’AMR. Ma légère frustration, et donc la prémisse de ma présentation (mémorial pour le Dr Acar organisé en mars dernier par le Fund), était que le Fleming Fund et les personnes sur le terrain qui mettent en œuvre ces objectifs doivent s’engager davantage avec la communauté des utilisateurs d’antimicrobiens et les cliniciens. Il ne s’agit pas des personnes chargées spécifiquement des maladies infectieuses, mais des chirurgiens, des internes, des pédiatres, etc.
Nous devons penser aux données et leur utilisation à partir du concept de la science de l’amélioration qualité, une approche plus scientifique de l’utilisation des données afin de les rendre pertinentes pour “la pratique quotidienne du clinicien”. À l’heure actuelle, les données sont plutôt considérées comme une mesure de recherche, d’usage raisonné ou d’examen/jugement, plutôt que comme un élément permettant d’éclairer la prise de décision clinique et d’améliorer les résultats pour les patients. La nécessité d’établir des relations, une compréhension et des relations de travail étroites entre les laboratoires, épidémiologistes et les prescripteurs – et beaucoup ajouteraient la communauté des patients – est au cœur de ce problème. Pour faire évoluer les mentalités des systèmes de soins de santé en matière de création et d’utilisation des données, il faut un leadership local, une appropriation et un changement culturel – il faut que cela compte pour eux ! Dans de nombreuses cultures, les données sont considérées comme secrètes et ne doivent pas être partagées ouvertement ou faire l’objet d’un apprentissage – c’est là qu’un changement culturel est nécessaire. Les données peuvent également être considérées, malheureusement, comme un outil punitif plutôt que bénéfique !
Le Fleming Fund a le mérite d’investir dans le développement de ressources pédagogiques de qualité pour soutenir ses initiatives – conclut le professeur Nathwani – j’ai personnellement le sentiment que ces ressources doivent s’inscrire dans le cadre plus large de « l’usage raisonné conforme face à l’AMR », en collaborant et en s’alignant sur les travaux d’autres organismes, tels que la BSAC et d’autres (mentionnés ci-dessus), car cela constituerait un pas important dans la bonne direction.
Je serais certainement heureux que le Fleming Fund soit impliqué dans la plateforme d’apprentissage que nous sommes en train de créer, laquelle pourrait être intéressante pour l’AMR Think-Do-Tank.